胃カメラ・大腸カメラ検査を予約して頂くための診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)のフォームです。プリントアウトして頂き、必要事項をご記入の上、当クリニックまでFAX:06-6454-9030して頂ければ幸いです。
胃カメラは、当日の検査にも対応しています。お気軽にご相談ください。
診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)をダウンロードしてください。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入ください。
FAX送付先:06-6454-9030までFAXください。
検査日程は診療時間帯にして頂ければ、当事務よりすぐにお返事致します。
検査当日は、ご希望がございましたら先生のクリニックから当クリニックまでDoor to Doorで送迎致しますので、患者さんをお待たせしません。
検査データは迅速にお渡し致します。